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Fiche d’inscription à la Médiathèque de le Cauroy
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Nom

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Prénom(s)

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Date de naissance

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Sexe

Nom du responsable pour les mineurs 

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Adresse

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Code postal

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Commune

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Profession 

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Téléphone fixe

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Téléphone portable

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Email 

J’autorise la médiathèque de le Cauroy à m’envoyer des informations par email

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Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la Médiathèque et m’engage à respecter les conditions de prêts des documents.

Autorisation parentale pour les mineurs :

Prénom / nom du responsable légal

Prénom / nom de l'enfant

Je soussigné(e) (mère / père) autorise mon / mes enfant(s) à emprunter des documents et, après avoir pris connaissance du règlement, me déclare responsable de ses / leurs choix.

Date de l'autorisation

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